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家庭婴幼儿养育照护专家共识

中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专业委员会

联合国儿童基金会(United Nations International Children"s Emergency Fund, UNICEF)及世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在儿童发展目标中均提及,促进儿童早期发展最直接、有效的方法就是养育照护。2018年,WHO 等国际组织联合发布养育照护促进儿童早期发展框架(Nurturing Care Framework, NCF),将养育照护定义为“一个由照护者创造的环境,旨在确保儿童身体健康,饮食营养,保护他们免受威胁,并通过互动给予情感上的支持和响应,为他们提供早期学习的机会”,明确了“健康、营养、安全、回应性照护和早期学习机会”为核心内容的养育照护策略。2019年5月,国务院办公厅发布《关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》,提出了建立和完善促进婴幼儿照护服务发展的政策法规体系、标准规范体系和服务供给体系的目标。为了实现这一目标,规范婴幼儿照护服务技术,加强对家庭、社区和婴幼儿照护服务机构有关婴幼儿养育照护的支持和指导,促进婴幼儿身心健康和潜能发展,中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专业委员会在参考国际指南和国内外文献的基础上,结合我国实际,提出和制定了针对婴幼儿健康、营养、安全、回应以及早期学习的照护目标和照护建议的专家共识。

1.健康照护

健康是一个综合概念,主要包括三个层面,即没有疾病和伤残,良好的身体和心理状态,以及发育潜能的充分发展。消除或减少疾病发生、促进婴幼儿身心健康是实现其潜能最佳发展的基本措施。

1.1 照护目标 

提供关爱并适合婴幼儿需求的日常生活照护,引导其身体活动;保持环境和个人卫生并采取积极有效的预防保健和医疗措施;进行生长发育监测和定期健康检查以及做好照护培训等,达到保障和促进婴幼儿身心健康与发展的目标。

1.2 照护建议

1.2.1 生活起居 根据不同月龄婴幼儿的生理、心理特点,对其生活的主要内容,如睡眠、进餐、活动、如厕等进行合理安排,以保证其生活的规律性和稳定性,同时培养婴幼儿良好的生活习惯和生活方式。如在3月龄左右逐步建立规律的作息,6 月龄开始培养固定时间、固定场地的进餐习惯,并逐渐形成整夜连续睡眠。保证婴幼儿有充足的睡眠时间,1岁以内的婴儿(0~3月龄)每天有14~17h或(4~12月龄)12~16h优质睡眠;1~3岁幼儿有11~14h的优质睡眠,并做到规律地觉醒和睡眠。为婴幼儿提供一定的自由活动,每次在推车或餐椅上的时间小于1h;2岁内婴幼儿不建议观看或使用电子屏幕,2岁以上幼儿观看或使用电子屏幕的时间小于1h/d;静坐时鼓励开展阅读绘本、讲故事等活动。

1.2.2 身体活动 身体活动和体格锻炼不仅有益婴幼儿的体格健康,更有助于其运动和认知发 展。建议1岁以内的婴儿以各种方式进行身体活动,尤其鼓励地板上的玩耍互动。清醒时每天趴卧至少30min,可分次进行;1~3岁幼儿每天至少3h各种强度的身体活动,2~3岁幼儿每天至少1h的中高强度活动。注意动静结合、室内活动与户外活动结合,不同形式的活动交替进行。活动中注意婴幼儿精神状态、出汗量和对身体活动的反应,活动后及时更衣,注意观察其精神、食欲、睡眠等状况。

1.2.3 疾病预防 促进性和预防性措施是保障健康的基本措施。“三浴(阳光、空气、温水)”锻炼,对增强婴幼儿体质简单易行。做好照护者、家庭和托育机构个人和环境卫生,保证整洁的环境、清洁的水源、干净的日常生活用品及玩具,尤其注意手卫生,以减少感染风险。托育机构严格执行卫生消毒制度,儿童生活环境以及专用餐具、毛巾等生活用品应定期消毒;加强饮食卫生管理,保证食品安全与卫生;落实卫生安全防护工作,严格防控传染性疾病。根据国家最新计划免疫程序,按照推荐的年龄和间隔时间对婴幼儿进行疫苗接种。如经济条件许可,鼓励接种非计划免疫疫苗,以最大程度发挥疫苗效力,保护儿童健康。

1.2.4 健康监测 在专业机构定期进行健康检查,应用生长监测图监测婴幼儿体重与身长的增长情况以及发育里程碑指标;评估婴幼儿的营养状况、体格生长和神经认知、情绪、行为发展,了解影响其生长发育的风险性因素和保护性因素;早期筛查及时发现偏离和疾病,提供早期干预和医疗服务,同时指导家庭、社区和照护服务机构提供有利于儿童发展的养育照护。建议按照国家基本公共卫生服务《0~6岁儿童健康管理服务规范》要求进行新生儿访视和健康检查,按照全国儿童保健服务技术规范实施生长发育监测、心理行为、听力、视力和口腔保健,接受早产儿/高危儿和营养性疾病如消瘦、生长迟缓、缺铁性贫血以及肥胖等的随访和管理,同时提供积极的照护服务和全日健康观察,对喂养、睡眠、排便等养育照护相关问题及时予以干预和矫正。照护者良好的健康、情绪经济和社会保障,是为婴幼儿提供适宜养育照护的重要条件。应关注照护者尤其婴幼儿母亲的身心健康,为其提供必要的帮助。建议社区、婴幼儿照护服务机构的照护者和工作人员定期接受健康检查和干预指导,以保证其身心健康。

1.2.5 照护培训 培训有助于提高照护者的养育照护知识和技能,为婴幼儿提供温暖的、具有支持性的、能敏感地发现婴幼儿需求的、并能及时对婴幼儿做出回应的良好养育照护环境。建议开展多种形式的教育培训,包括但不限于线上线下培训班、家庭访视、父母课堂、咨询指导、小组活动等形式,内容涵盖婴幼儿健康、卫生与安全、疾病预防、营养喂养、日常照护、交流与玩耍及良好行为习惯培养等。照护服务机构应建立婴幼儿照护者联系制度。

2.营养照护

充足的营养和适宜的喂养照护实践,可以满足婴幼儿体格生长和机体功能成熟及大脑快速发育的需求,是促进儿童健康、保障潜能发展的最有效措施。

2.1 照护目标

坚持纯母乳喂养6个月,6月龄开始提供营养充足和安全的辅食,持续母乳喂养至2岁或以上;保证食物多样化、均衡膳食,合理增补营养素;回应性喂养,培养良好的进食行为等,达到保障儿童生长发育和近远期健康,促进潜能发展的目标。

2.2 照护建议

2.2.1 母孕期及哺乳期营养 孕早期膳食应富含营养、清淡易消化,保证足量富含碳水化合物和叶酸的食物,或补充叶酸400μg(0.4mg),戒烟酒。孕中晚期及哺乳期适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入,增加优质蛋白,为孕20周后胎儿脑和视网膜功能发育提供必需的长链多不饱和脂肪酸;适当增加乳类,建议每日至少摄入250ml的奶量并补充钙剂,使元素钙的日摄入总量达1000~1200mg;多进食含铁丰富的食物,或每日补充30~60mg的元素铁。整个孕期要定期监测体重并保证适量的身体活动,保证体重适宜增长。

2.2.2 母乳与配方奶喂养 母乳除了含有婴儿在最初6个月生长发育所需要的营养素外,还含有许多具有重要功能的生物活性物质,包括免疫活性物质。新生儿出生后宜立即开始母婴皮肤接触,尽早母乳喂养;婴儿出生后6月龄内应保证纯母乳喂养,除维生素滴剂或糖浆、药物外,不添加水和其他任何食物;帮助婴儿建立良好的乳房含接和有效吸吮,小婴儿按需哺乳,每天吸吮不少于8次;母婴分离时,建议挤出母乳喂养婴儿;特别鼓励母乳喂养早产和低出生体重儿。关心哺乳期母亲的身心健康,保证母亲愉悦的心情、充足的休息和良好的营养。

如果母乳分泌确实不足或因婴儿、母亲疾病原因不适宜母乳喂养,需要为婴儿提供适宜的母乳替代品,首选婴儿配方奶。特殊疾病婴儿应在医生指导下选用特殊婴儿配方奶,完全水解蛋白配方奶粉常和氨基酸配方奶粉用于牛奶蛋白过敏的婴儿。

2.2.3 辅食添加与营养素补充 出生6月龄后,婴儿口腔、消化功能和心理行为均处于发育关键期,单纯母乳喂养已难以满足婴幼儿的需求。建议满6月龄起开始引入辅助食品,从强化铁的营养米糊开始,逐渐添加蔬菜、水果、蛋类及动物类食物(如瘦肉、肝脏、家禽或鱼),达到食物多样化。保证食物的营养密度和适宜的质地,6月龄引入泥糊状食物,7~9月龄引入泥末状食物,10~12 月龄引入碎的、小块状或手指状可自喂的食物。每次只引入一样新食物,至少观察和习惯数天后再引入另一种新食物,逐步完成从纯乳类的液体食物到家常固体食物的转变。建议根据婴幼儿年龄提供适宜的辅食量和频次,从6月龄1~2勺开始,逐渐增加至1~2餐/d,哺乳5~6次;8~9月龄2~3餐/d,哺乳4~5次/;10~12月龄每餐可达1/2~2/3碗,减少哺乳至3~4次/d;13~24 月龄 每 天 3 餐 家 常 食 物,保 持乳 量 500~600ml。纯母乳喂养的足月婴儿出生后2~3天开始添加维生素D400U/d,直至婴幼儿能从强化食品或日常阳光照射中获取足够的维生素 D;如果膳食中没有足够的动物性食物,建议通过强化食品或补充剂增加维生素A、锌、铁、钙等营养素的摄入。早产儿和低出生体重儿根据胎龄和出生体重及营养风险,在医生指导下强化营养,如母乳强化剂、维生素D和铁元素的补充等。

2.2.4 均衡膳食与进食行为 不同的食物提供不同的营养素,只有摄入多样化的食物才能提供全面而均衡的营养。建议婴幼儿添加辅食后食物多样化。2~3 岁幼儿以谷类为主,适量的肉、禽、鱼、蛋以及充足的蔬菜和水果,尤其是深色蔬菜,保证足够的乳类(300~500ml)和适量的豆制品,控制糖、盐摄入,确保每餐食物健康、多样,营养充足、均衡。良好的喂养和进食行为有利于婴幼儿口腔和胃肠功能的发育以及手眼协调、认知和情绪调控能力的发展。应及时、敏感地了解婴幼儿进食需求,回应性喂养,鼓励但不强迫进食,帮助婴幼儿形成规律的进餐时间,学习进餐技能,培养良好的进食行为。

3.安全照护

安全照护是为婴幼儿提供干净、安全、对身心健康没有任何危害的照护环境,是保障婴幼儿最佳潜能发展的五个不可分割的要素之一。

3.1 照护目标

保证婴幼儿生活环境干净且安全,没有身体疼痛、情绪压力的伤害,并有效防范意外伤害;避免忽视与虐待、流离失所、冲突等打击,保障儿童在安全、温暖与支持性的养育环境中成长。

3.2 照护建议

3.2.1 居家安全 保证婴幼儿处于安全的日常生活环境,避免室内吸烟和有毒有害杀虫剂暴露,家具或儿童活动设施牢固无锐角或带有防护包角,所有药品、易碎尖锐、电源或热源食品物品、化学用品或杀虫剂均置于儿童不能触及的安全处,具有潜在风险的出口均应安装安全护栏(如厨房、楼梯口),婴儿活动场地设有安全围栏;所有细小的易导致婴幼儿误吞食的物品(如电池、硬币)应妥善放置;婴幼儿日常活动都在照护者的安全视线范围内。建议婴幼儿单独睡婴儿床,拉上安全护栏;睡 眠时尽量仰卧,以减少“婴儿猝死综合征”的风险。喂养时抱起婴儿,喂养后让婴儿右侧卧位,以避免溢乳后吸入或窒息。

3.2.2 食品安全 母乳喂养注意乳房清洁和手卫生。挤出 的 母 乳 存 放 至 干 净 的 容 器 或 特 备 的 “乳袋”,可以在常温下安全保存3~4h,冰箱冷藏(4℃)存储不超过48h,冷冻(-20℃)保存2~3个月,喂养前用温水加热至40℃左右;建议使用40℃的温开水配制配方粉,配制好的奶液应立即食用,未喝完的奶液建议尽快 丢弃,在空气中静置时间不超过2h。家常食物制备时建议遵循以下原则:保持食物清洁、保存在安全的温度、用洁净的水清洗食品原料,生熟食物分开、食物彻底煮熟。避免为婴幼儿提供易导致吸入或窒息的食物,如果冻、瓜子等。

3.2.3 外出安全 保障婴幼儿旅行和户外安全,婴幼儿乘车使用汽车安全座椅,并避免坐在汽车前排,避免将婴幼儿单独留在车内。户外活动前注意检查安全风险,如活动设备、设施及活动场所的安全性,避免在具有意外伤害(如受伤、溺水)潜在风险的场所活动,如车道、车库或车旁、水池边等,做好户外虫咬伤或意外受伤的防护准备。

3.2.4 心理安全 贫困、忽视、体罚、暴力或威胁均对婴幼儿的情绪和心理发展会带来诸多不利影响。照护者应敏感了解婴幼儿需求,及时给予适当的回应,使婴幼儿与照护者建立安全的依恋关系,避免任何对婴幼儿的忽视、体罚、虐待、暴力或威胁行为。保障照护者的心理健康,并具有良好的情绪调控能力和教养,避免向婴幼儿发泄自己的不良情绪;为贫苦和需要帮助的家庭提供必要的经济支持和心理支持;照护者全日观察并参与儿童的活动,注意防止来自家庭或照护机构外部对婴幼儿身体和心理的伤害或虐待。

4.回应性照护

回应性照护是提供满足婴幼儿生理和心理需求的积极照护实践,其核心是在日常生活中观察并敏感了解婴幼儿动作、声音、表情和口头请求的需求,并及时给予积极恰当的回应。

4.1 照护目标

建立信任和安全而良好的依恋和社会关系;敏感观察、了解婴幼儿生理和心理需求,鉴别并妥善处理和应对疾病;从儿童的视角理解其行为,并做出恰当的交互回应;提供优质的亲子互动时光,保证儿童在自尊、自信中健康成长。

4.2 照护建议

4.2.1 建立亲子关系 亲子关系是指儿童与其主要抚养人(主要是父母)之间的交往关系。它是婴幼儿生活中最基本,也是最主要的社会关系。良好的亲子关系可给婴幼儿带来心理的安全感,支持其不断探索、学习,使他们在情感、社交和认知方面良好发展。

与婴幼儿建立积极亲子关系的基本要素包括热情、接纳、真诚、共情和尊重。热情意味着要对婴幼儿表现出真正的兴趣、对他们非常友好并且能够及时与他们互动;接纳则是指无条件地重视儿童,无论他有怎样的气质、性格或行为表现,都要在意他、关心他;真诚要求大人在婴幼儿面前既坦诚又讲道理,并且总是鼓励他们,肯花时间根据不同的婴幼儿和不同的环境分别做出回应;共情则需要照护者学习理解婴幼儿的行为,对婴幼儿做出回应时会假设自己也经历过同样的情绪;尊重就是相信婴幼儿有与其年龄相符的学习和行动的能力,允许他们自己探索和行动、进行独立思考、做出决定,找到问题的解决办法并与他人沟通。这些基本要素通过在与婴幼儿玩耍、交流和赞赏过程中有助于良好亲子关系的建立。

4.2.2 敏感观察 观察并敏感了解婴幼儿是正确解读其行为线索、解释需求的必备条件。每个婴幼儿都具有独特性和个体差异,其行为表现存在着多样性和多源性。婴幼儿通过动作、面部表情、声音或手势发出信号,表达自己的生理、心理需求。照护者在日常生活中通过仔细观察、记录婴幼儿的生理节律、活动和能力水平,逐步了解并掌握其个性特点;将婴幼儿看作独立的个体,敏感注意到并听懂、看懂其不同需求所发出的信号,及其行为背后的含义,准确判断婴幼儿的需求和情绪体验,及其对环境刺激或挫折时的反应和所能承受的压力;并尝试根据其年龄、发育水平和气质特点及场景进行适当的互动回应;敏感识别疾病征兆,妥善处理和应对疾病。

4.2.3 恰当回应 回应是照护者解读婴幼儿行为后做出的反应,恰当回应不仅具有及时性还应具有合理性,即养育者所作出的反馈应符合儿童年龄、心理发展特点及环境需求,避免不恰当的回应。在问题解决情境中,照护者可以运用以下4项技能来引导和回应婴幼儿:1)准确判断婴幼儿在面对问题时所能承受的最大压力水平;2)及时关注婴幼儿的需求和良好行为表现;3)提供与其需求和行为相匹配的反馈;4)为婴幼儿的言行树立榜样。回应性喂养强调了喂养过程中养育者和婴幼儿之间的互动,照护者鼓励婴幼儿发出饥饿和饱足信号,并给予及时恰当的回应。对于照护者,这种互动表现在他们成功地完成喂养儿童的任务;对婴幼儿来说,喂养中其发出与进食相关的信号可被父母准确理解并得到与自己期望一致的回应,从而建立良好的喂养互动关系。这对于低体重儿、有疾病儿童的身心健康发展尤其重要。

4.2.4 互动沟通 互动与沟通是人与人、人与环境交互作用的过程,不仅可以帮助照护者更好地进行回应性照护,形成良好的亲子关系,也能帮助儿童将来建立良好的人际关系。日常的生活环境是婴幼儿与照护者产生沟通和互动的最主要场所,当婴幼儿与照护者共同关注一件物品、参与一件事情时,沟通和互动就自然发生了。此时照护者需要了解婴幼儿独特的沟通方式:哭声、语言、动作、手势和面部表情以及身体姿势,除了仔细倾听、解读其沟通目的外,照护者还需调动合适的身体姿势、表情、眼神、肢体动作及语言、声音传递易为婴幼儿观察到、注意到并适合其理解的有效信息。当照护者的沟通行为被婴幼儿 所 理 解 时,他 们 可 以 继 续 予 以 回 应,维 持互动。

5.早期学习机会

婴幼儿的学习源于家庭,始于母亲怀孕期间。在生命最初几年,儿童的技能和能力主要通过人际交流获得。在家庭环境及托育机构中充满关爱和安全感的养育照护,以及引导和支持日常活动中与他人交流与互动,可为婴幼儿提供丰富地早期学习机会。

5.1 照护目标

为婴幼儿提供学习身体运动、语言认知、社会交往和情绪调节技能的环境和机会;通过日常生活的交流与玩耍,教会婴幼儿学习获得新的技能和行为;帮助婴幼儿培养良好的自理生活能力和行为习惯;鼓励婴幼儿好奇、探索和解决问题,使其在学习探索中体验快乐和满足。

5.2 照护建议

5.2.1 关爱与引导 使婴幼儿在家庭和托育环境中感受到照护者的关爱,用温柔的语气和婴幼儿说话;主动识别并及时有效地应答婴幼儿的生理与心理需求,建立安全的亲子依恋关系。即使照护者很忙,也可以通过目光、微笑、点头、问候等告诉婴幼儿家人在关注他/她;照护者和家庭成员采用一致的养育态度和行为对待婴幼儿。根据婴幼儿的发育水平,引导和培养其自理生活能力和良好的行为习惯。例如,7~9月龄开始学习固体食物的咀嚼、吞咽技能;10~12月龄学习抓食,用杯饮;1岁半左右可以让幼儿练习用匙进食,学习脱袜子、脱鞋,练习示意大小便;15~24月龄学习排便控制和如厕训练;鼓励2 岁以上的幼儿帮助家长做一些简单的家 务活动,如收拾玩具、扫地、帮忙拿东西等。对婴幼儿每一次努力都给予具体而有针对性的表扬。如出现无理哭闹等不适宜的行为时,可采用消退(不予理睬)或转移等行为矫正方法,让幼儿懂得日常行为的对与错,逐步养成良好的行为习惯。

5.2.2 玩耍与游戏 婴幼儿在日常生活的玩耍与游戏活动中获得身体运动和动手的能力、认知和社会情绪技能的发展。建议照护者在日常生活中融入玩耍、并经常开展与婴幼儿年龄相匹配的游戏活动。提供适合的场地、玩具或家常物品,让婴幼儿自由地探索和玩耍,引导其锻炼视觉、听觉、触觉、身体力量、灵活性和协调性及手眼协调等能力,如给新生儿做抚触,让婴儿抓取毛绒球,敲打、套叠塑料杯、碗,在地板上俯趴、翻滚、爬行,拉物站立、扶物行走等;根据年龄发展与婴幼儿一起玩藏找东西、躲猫猫、假扮不同人物或场景等亲子互动游戏,促进其认知、社会交往和情绪情感等能力的发展;经常带婴幼儿接触大自然,在自然环境中跑、跳、踢球,和幼儿一起探索自然界的事物或现象,激发其好奇心与探索欲望。包容婴幼儿玩耍过程中的敲打、摔、扔、弄脏衣物或身体甚至破坏物品的探索行为,培养其活动后自我清洁和整理的良好习惯。

5.2.3 交流与语言 从小给婴儿创造丰富的交流环境,如及时回应婴儿的发音、模仿婴儿发声以鼓励婴儿发音,达到“交流应答”的效果。培养婴儿对语言的理解能力,将实际物体、动作、指令等与语言相联系。如在婴儿期经常叫婴儿名字、指着家中物品告诉他/她物品的名称,边挥手边说“再见”。经常同婴儿交流、引导婴儿发“baba”、“mama”等语音,提高其对发音的兴趣。1~2岁是儿童语言发展最快的时期,鼓励幼儿说出身边物品名称、短语,鼓励用语言表达需求和参与简单对话。经常与幼儿一起看图画内容、讲故事、说儿歌,教幼儿指认书中图画和身体部位,鼓励幼儿回答简单问题、复述简单故事、讲述图画内容,教幼儿说歌谣、唱儿歌。

5.2.4 资源与机会 所有婴幼儿都有发展的权利。提供良好的早期学习环境、资源和机会对于儿童潜能发展至关重要,特别是对来自弱势群体或有早期发展风险因素的儿童尤其重要。早期学习的机会在日常生活中时时处处存在。即使照护者很忙碌,也可以在喂食、洗澡和其他日常家务中积极地与婴幼儿交谈和互动,每天与其创造至少30min的优质亲子共处时间;依托社区建立宝贝图书馆、玩具流动站、家长互助小组等,创造婴幼儿及其家长的交流、分享机会,力所能及地提供游戏、阅读和活动的场地和空间;使婴幼儿能普遍获得优质的托育照护服务及活动和学习资源。社区卫生服务中心、妇幼保健机构等专业机构应利用儿童健康检查等机会,为家长提供有关早期学习机会的信息、支持和咨询指导。

养育照护旨在保障儿童安全健康的同时使其获得最佳的潜能发展。本共识基于国内外现有的研究证据制定,尚存在一定局限性,如对特殊类型婴幼儿少有涉及。今后有望在新的循证依据支持下进一步完善。

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